• Главная
• >Статьи и видео
• >Препараты для лечения головной боли

Лечение головной боли нестероидными противовоспалительными препаратами

Вокруг применения анальгетиков (препаратов для снятия болевого синдрома) для лечения головной боли ходит много разных теорий и слухов. Кто-то считает нужным боль терпеть и принимать медикаменты, только если боль станет очень интенсивной, кто-то предпочитает принимать комбинированные анальгетики, в составе которых сразу несколько действующих веществ, а кто-то использует спазмолитики.

Какие же препараты правильно принимать для снятия приступа головной боли?

Начнём с того, что подход к обезболиванию зависит от вида головной боли. Все состояния, сопровождающиеся головной болью, делятся на две большие группы:

• первичные головные боли
• и вторичные головные боли

Первичные – когда головная боль является самостоятельным заболеванием, а не следствием каких-либо изменений организма (например, к первичным формам головной боли относятся мигрень, головная боль напряжения). Вторичные – когда у боли есть конкретная причина, её вызвавшая (новообразование, травма, вирусная инфекция). Вторичные причины боли встречаются очень редко, и их можно отличить по внезапному началу, связанному с появлением причины, и разрешению, ассоциированному по времени с устранением причины. В подавляющем большинстве случаев головная боль – первичная, связанная с функциональными нарушениями в системах передачи сигналов между нейронами в головном мозге.

Наиболее часто встречаются головная боль напряжения и мигрень

Головная боль напряжения (ХГБН)

Головная боль напряжения (ГБН) ощущается как каска или обруч, сдавливающие голову. Обычно она лёгкая и достаточно терпимая, от неё можно избавиться, если расслабиться, отдохнуть или заняться умеренной физической активностью – даже просто выйти на прогулку. Вопреки распространённому представлению, ГБН не является следствием напряжения мышц шеи и плечевого пояса, связь иная – и боль, и мышечное напряжение являются следствием функционального сбоя в передаче сигналов между нейронами, и нередко встречается головная боль напряжения без напряжения мышц. Кроме этого, если переводить название tension type headache дословно, это будет звучать как «головная боль напряженного типа» - то есть во время этой боли имеется ощущения напряжения в голове, но ни слова не говорится про мышечное напряжение.

Мигрень

Мигрень – более тяжелая по интенсивности и влиянию на жизнь боль. Учеными разработан опросник ID Migraine, который включает в себя три вопроса о симптомах за последние 3 месяца:

• сопровождалась ли Ваша головная боль тошнотой или рвотой?
• сопровождалась ли Ваша головная боль непереносимостью света или звука?
• ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день?

Если Вы ответили «да» как минимум на 2 вопроса из 3, с вероятностью 93% Ваша головная боль является мигренью. Но давайте перейдем к вопросу применения обезболивающих препаратов при головной боли.

Что принимать от головной боли?

Препаратами выбора, как при головной боли напряжения, так и при мигрени являются нестероидные противовоспалительные препараты (сокращённо НПВП). Механизм их действия основан на блокировании фермента циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ2), осуществляющего синтез воспалительных веществ (простагландинов), а слово «нестероидные» означает химическое строение, отличное от стероидных противовоспалительных, которые являются гормональными средствами с множеством побочных эффектов. Однако, НПВП, как и любой действующий медицинский препарат, могут также иметь негативное влияние на организм. Основными осложнениями, ассоциированными с их приемом, являются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так как большинство НПВП дополнительно блокируют другую форму этого же фермента - циклооксигеназу 1 типа (ЦОГ1), которая, в свою очередь, отвечает за выработку веществ, защищающих слизистую оболочку ЖКТ. Кроме этого, у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне приёма НПВП существует риск прогрессирования и дестабилизации состояния.

Еще одним осложнением, которое может возникнуть у людей с первичной головной болью, принимающих НПВП, является лекарственно-индуцированная головная боль. Получается замкнутый круг – из-за имеющейся боли человек вынужден принимать обезболивающие, но они же могут усугубить течение его болезни.

Какие есть риски при самостоятельном приеме препаратов от головной боли?

Как же учесть все риски и получить максимальную пользу при минимальной вероятности развития побочных эффектов?

Оценка факторов желудочно-кишечного риска:

• Высоким риском считается наличие в прошлом или настоящем язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации стенки ЖКТ. Кроме этого, приём низких доз аспирина или антикоагулянтов по кардиологическим показаниям также является фактором высокого риска ЖКТ-осложнений.
• К факторам умеренного риска относятся пожилой возраст (старше 65 лет), курение, наличие диспепсии (болезненность или чувство переполнения в верхней части живота), приём некоторых гормональных препаратов (из группы глюкокортикостероидов) и инфицированность helicobacter pylori.

Оценка факторов сердечно-сосудистого риска:

• В российской и международной клинической практике принято использовать шкалу SCORE2, позволяющую оценить суммарный риск развития фатальных (приводящих к летальному исходу) и нефатальных заболеваний сердечно-сосудистой системы в ближайшие 10 лет в зависимости от пола, возраста, курения, уровня артериального давления и показателей липидного профиля крови. Кроме этого, данная шкала подразумевает также оценку страны проживания, так как, согласно статистическим данным, в разных популяциях уровень риска является неодинаковым. Россия относится к странам с очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что также должно учитываться при оценке.
• Вы можете самостоятельно оценить уровень риска развития ССЗ для себя по таблице, приведённой ниже.

Высоким риском считается установленный диагноз ССЗ, включая перенесённый инфаркт миокарда или инсульт, а также показатели по таблице SCORE2, выделенные красным цветом – обратите внимание, что степень риска меняется с возрастом. Умеренный риск выделен оранжевым цветом, низкий – зелёным.

Оценка факторов риска развития лекарственно-индуцированной головной боли:

• Процессы, приводящие к возникновению зависимости от лекарственных средств вследствие их избыточного употребления, не происходят мгновенно – это развивается со временем. Если приём НПВП у человека с первичной головной болью происходит 15 дней в месяц и более, и это длится в течение как минимум 3 месяца, то мы уже можем судить о развитии абузуса – избыточного употребления анальгетиков.

Как себя обезопасить от неправильного приема лекарств при головной боли?

Стоит отметить, что риск развития осложнений зависит в большой степени от частоты применения НПВП. В некоторых областях медицины, таких, как ревматология (лечение системных воспалительных заболеваний) препараты этой группы назначаются для ежедневного приёма на длительный срок – до нескольких месяцев. В медицине головной боли применение НПВП рассматривается в эпизодической форме – только при возникновении головной боли.

Помимо этого, НПВП делятся на 2 группы:

• неселективные (н-НПВП) блокируют как ЦОГ2, отвечающую за синтез противовоспалительных веществ, так и ЦОГ1, отвечающую за защиту слизистой ЖКТ, соответственно, при их применении риск ЖКТ осложнений выше;
• селективные НПВП (с-НПВП) блокируют только ЦОГ2, соответственно, при их применении риск ЖКТ осложнений гораздо ниже. Длительное время считалось, что при применении с-НПВП повышается риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, однако, последние исследования опровергли эти данные.

Назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) для профилактики осложнений со стороны ЖКТ на фоне приёма НПВП назначается только в случае высокого риска – осложнённая язвенная болезнь в прошлом или сочетание язвенной болезни в прошлом и приёма низких доз аспирина в настоящем, кроме этого, рекомендуется сделать выбор в пользу с-НПВП (целекоксиб). А при высоком сердечно-сосудистом риске стоит применять те НПВП, которые показали себя как препараты наименьшего риска по данным исследований – напроксен, низкие дозы ибупрофена, целекоксиб.

Стоит еще раз упомянуть, что по сравнению с другими областями медицины, приём НПВП для купирования приступов головной боли сам по себе несёт минимальные риски в связи с тем, что это происходит не на постоянной основе, и дозы препаратов не так высоки.

Риски избыточного употребления анальгетиков требуют серьезного подхода, потому что любая головная боль, осложнённая лекарственно-индуцированной болью, гораздо медленнее и сложнее поддаётся лечению. Если вы замечаете, что прием обезболивающих стал слишком частым (2 дня в неделю и более), или обезболивание стало хуже работать – стоит обратить на это внимание и начать вести дневник головной боли.

Дневник головной боли

Как вести дневник головной боли? По вертикали (столбцы) отмечаются дни, необязательно ждать начала календарного месяца – первым днём дневника может быть любой день. По горизонтали (строки) отмечается время суток, когда болела голова. В правом углу представлена визуально-аналоговая шкала боли, где 0 баллов подразумевает отсутствие боли, 5 баллов – умеренная интенсивность, когда возникает потребность принять обезболивающее, и 10 баллов – когда боль максимально выражена и не позволяет даже двигаться. В нижней части делаются отметки о приёме обезболивающих и связи с менструацией.

Для чего нужен дневник головной боли?

Дневник головной боли позволяет врачу оценить, насколько часто и сильно болит голова, сколько времени продолжается приступ, какое обезболивающее эффективно, а какое – нет. Пример дневника пациента с хронической мигренью представлен на фото ниже (предоставлено с согласия пациента). Можно увидеть, что голова болит с частотой 20 дней в месяц с высокой интенсивностью и возвращается в течение дня или на следующий день после приёма обезболивающих, что свидетельствует об их низкой эффективности, и в таких случаях необходим подбор профилактического лечения для снижения частоты боли.

Какие конкретно принимать препараты от головной боли?

Согласно клиническим рекомендациям (руководства Минздрава РФ по практической работе врача), препаратами выбора из группы НПВП как при головной боли напряжения, так и при мигрени, являются:

• ибупрофен,
• кетопрофен,
• напроксен
• и диклофенак в саше.

Более быстрый эффект достигается при использовании растворимых форм (порошка или суспензии) вследствие их быстрого всасывания. Не рекомендуется использование на постоянной основе комбинированных анальгетиков (когда в состав входит более одного действующего вещества), так как при их применении быстрее возникает риск развития лекарственно-индуцированной головной боли (при частоте приема 8 дней в месяц и более), а побочные эффекты суммируются. При высоком риске осложнений со стороны ЖКТ возможен приём целекоксиба, однако, для него проводилось меньше исследований относительно эффективности при головной боли.

Хотя сегодня мы вели речь про конкретную группу препаратов, существуют особенности купирования приступов при мигрени – использование специфических противомигренозных обезболивающих из группы триптанов. И, кроме этого, важно помнить о факторах образа жизни и общего состояния, влияющих на частоту боли – эмоциональное и физическое напряжение, стресс, режим дня, своевременный приём пищи, употребление достаточного количества жидкости, регулярная физическая активность.

Если ваша головная боль выходит из-под контроля и нарушает повседневную деятельность, обезболивающие препараты стали хуже действовать или их применение стало слишком частым – это повод для консультации у специалиста по головной боли, оптимизации обезболивания и возможного подбора профилактической терапии.

Автор статьи - Бердниквоа Анна Владимировна, невролог-цефалголог

Запишитесь к неврологу-цефалгологу

• 

  Бердникова Анна Владимировна
  Невролог-цефалголог, кандидат медицинских наук